TM 1C 2026 - COM A ENFERMERÍA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

 

Definición:

Es la inflamación de las meninges que se puede identificar por un número anormal de celular en el líquido cefalorraquídeo. Se puede dividir en dos grandes grupos: meningitis bacteriana y síndrome de meningitis aséptica, donde la meningitis viral es la más frecuente.

ANATOMIA APLICADA 

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

Meningitis Bacteriana.

Etiología:

La meningitis bacteriana puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, siendo los más frecuentes, de acuerdo a la edad, los siguientes:

Menores de 3 meses: Streptococcus Grupo B, Bacilos Gram negativos, Listeria Monocytogenes.

3 meses a 5 años de edad: Hemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

Mayores de 5 años: Neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae.

Factores de riesgo:

La edad es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de meningitis bacteriana. El grupo etario menor de 2 años es el más frecuentemente expuesto; existiendo un pico en el periodo neonatal y otro entre los 3 a 8 meses de edad.

Anamnesis y examen físico:

Los signos y síntomas en la meningitis aguda son inespecíficos y ninguno de ellos patognomónico por lo que se requiere un alto índice de sospecha. La presentación clínica puede ser aguda, fulminante o insidiosa. En los niños menores de 1 año las manifestaciones clínicas pueden ser mínimas. La presencia de fiebre o hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo del alimento, vómitos y diarreas frecuentes. Pueden ocurrir convulsiones en el 20 al 40% de los casos. En niños mayores las cefaleas, letargo, fotofobia, irritabilidad, náuseas y vómitos pueden orientar en el diagnóstico. La presencia de signos meníngeos Kernig y Brudzinski y fontanela llena son signos tardíos. Pueden presentarse también lesiones en la piel (petequias y púrpura)

 

 

VIDEO DE EXPLORACIÓN FÍSICA 

Criterios de internación:

Se debe internar todo paciente con diagnóstico de meningitis bacteriana.

Exámenes complementarios:

Punción lumbar: en todo paciente con sospecha de meningitis se debe realizar punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo (LCR) extraído se enviará para el análisis de cito químico, test de Gram y cultivo. La muestra se envía en por lo menos 2 frascos estériles (uno para el cultivo y otro para el citoquímico)

 

 

Paciente lateralizado o posición fetal

  

Paciente sentado (Neonato o lactante pequeño)

PROCEDIMIENTO DE PUNCIÓN LUMBAR (PL)

Los valores normales del LCR son:

Aspecto: cristal de roca

Presión: 5 a 10 cm de agua (H2O)

Células: 0 a 10 linfocitos/mm

Proteínas: 20 a 45 mg% ( SI HAY MÁS  PROTEÍNAS QUE LAS NORMALES SE DICE HIPERPROTEINORRAQUIA) 

Glucosa: igual o menor al 50% de la glucemia  (SI HAY MENOS GLUCOSA QUE LA NORMAL EN EL LCR SE DICE HIPOGLUCORRAQUIA)

Las anomalías del LCR características de la meningitis bacteriana incluyen: hipoglucorraquia y aumento de las proteínas. Debido a que hay casos de meningitis rápidamente progresivas, los hallazgos normales en LCR no descartan el diagnóstico y debe enviarse la muestra para análisis microbiológico. Cultivos: sin antibióticos previos pueden ser positivos en el 85 a 90% de los casos. Hemocultivos: se tomarán 2 hemocultivos periféricos. Su positividad global es del 50%.

ASPECTO Y COLOR DEL LCR

Otros estudios:

Hemograma y eritrosedimentación tienen valor pronóstico. La leucopenia, plaquetopenia y la eritrosedimentación baja son signos de mal pronóstico. Ionograma: para valorar posible síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Proteína C reactiva: permite diferenciar meningitis virales de las bacterianas (si es mayor de 20 mg% es sugestiva de meningitis bacteriana). Tiene también valor pronóstico ya que la persistencia de valores altos indican complicaciones.

Tratamiento:

Antibióticos:

Se deben utilizar antibióticos bactericidas y por vía parenteral.

De acuerdo a la edad el tratamiento empírico inicial es:

Menores de 3 meses: ampicilina + cefotaxima o ampicilina + ceftriaxona

Mayores de 3 meses: ceftriaxona

La ceftriaxona se administrará por vía IV exclusivamente las primeras 72 hs y luego se podrá pasar a vía IM de la mano de la evolución del paciente. (Ver dosis y formas de administración en apéndice y vademécum)

Duración del tratamiento:

Un mínimo de 7 días con buena evolución clínica. Lo mismo para la sospecha de meningitis bacteriana con cultivo negativo y con buena evolución.

Tratamiento adyuvante:

Se administrará dexametasona ev cada 6 horas durante 48 hs (iniciar antes de la primera dosis de antibiótico). Esto ha demostrado que disminuye las secuelas neurológicas sobre todo auditivas en pacientes con meningitis especialmente las causadas por H. Influenzae.

 

Meningitis Viral:

Se caracteriza por el comienzo abrupto de letárgica, cefaleas, vómitos, fiebre. El paciente está alerta y orientado y no parece severamente comprometido. Los enterovirus son la causa del 80% de las producidas en los meses de verano. En invierno y primavera son los más frecuentes los virus de la parotiditis. La diferenciación con las meningitis bacterianas se realiza a través del análisis del LCR. Las proteínas están ligeramente elevadas y la glucosa es normal, el Gram y Cultivo son negativos. El tratamiento es sintomático. La evolución es generalmente sin secuelas.

Definición.

Las convulsiones febriles se caracterizan porque ocurren en niños de 6 meses a 4 años de edad, son generalizadas de corta duración y no dejan signos neurológicos residuales.

Los principales factores relacionados son:

 a) edad y sexo

Más del 90% de los casos sufren la primera convulsión febril (CF) entre los 9 y 24 meses de edad, y libradas a su evolución natural tienden a repetirse hasta los 3 a 4 años de edad. Es poco frecuente la observación de CF en niños menores de 6 meses o mayores de 6 años. Cuanto menor sea el niño los riesgos de tener crisis severas y prolongadas son altos y mucho mayores las chances de repetir nuevos episodios convulsivos.

 

b) fiebre

Las convulsiones febriles ocurren en las primeras horas de iniciado el cuadro infeccioso, la gran mayoría en las primeras 24 horas. El grado de temperatura observado en las convulsiones febriles es variable. El 75% de los niños tienen temperaturas por encima de los 39 grados C y el 25% mayor de 40 grados C. Los pacientes que presentan convulsiones asociadas a niveles relativamente bajos de temperatura tienen mayor riesgo de repetir convulsiones. Las causas más frecuentes responsables de la fiebre son: infecciones de vías aéreas superiores, otitis media aguda, neumonía, gripe, gastroenterocolitis e infección urinaria. Predominan las infecciones de origen viral y menos frecuentemente las de origen bacteriano.

 

 

Evaluación del paciente:

a) anamnesis:

-antecedentes familiares de convulsiones o enfermedades neurológicas.

-antecedentes personales prenatales, perinatales y postnatales.

-antecedentes de la enfermedad actual: fiebre, estableciendo si constituye un signo previo o si apareció durante o posterior al evento convulsivo, el compromiso del sensorio, vómitos, cefaleas, fotofobia. El interrogatorio está destinado a orientar la posible etiología del proceso convulsivo. También es importante establecer cómo comenzó la convulsión, signos de localización, tipo de crisis duración, distribución.

 

b) examen físico:

- evaluar sensorio, asimetría de tono y reflejos, signos meníngeos, examen y control de la función respiratoria y cardiovascular.

c) exámenes complementarios:

-hemograma, glucemia, orina completa, ionograma.

-La punción lumbar se debe realizar cuando el paciente presenta signos meníngeos (rigidez cervical, fotofobia, cefalea intensa, intensos vómitos a chorro), o es menor a 6 meses de edad.

-TAC en pacientes con riesgo de factores mayores, o crisis que se repiten y convulsiones prolongadas.

 

Tratamiento:

 Está indicado con el fin de prevenir futuras convulsiones febriles para evitar posibles secuelas neurológicas particularmente epilepsia en los casos con importantes factores de riesgo, y mejorar los aspectos emocionales de la familia como consecuencia de la repetición de las convulsiones febriles.

 

La seguidilla oportuna para la atención inicial:

1) detener el episodio convulsivo con anticonvulsivantes a fin de no prolongar la crisis. La propuesta es Diazepam intrarrectal: 0.5 a 1 mg/kg/dosis, como prevención de la repetición del evento se deja 0.5 mg/kg/día cada 8hs o 12hs (según criterio médico) durante 72hs de iniciado el cuadro febril o bien mientras persista el cuadro febril.

En los casos que presentan un factor de riesgo mayor o, dos o más menores, las alternativas terapéuticas son:

-      fenobarbital a dosis de 4 a 5 mg/kg/día fraccionado cada 12 hs

-      valproato oral en pacientes que no toleran el fenobarbital a 30/50 mg/kg/día fraccionado cada 8 horas.

Estos pacientes serán controlados por el especialista quien determinará el momento de la suspensión.

 

Diazepam:

El diazepam es una benzodiazepina ,(Las benzodiazepinas son una clase de medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central, con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes), que puede ser administrada por vía oral, intramuscular, intravenosa e intrarrectal, (se incluye en las indicaciones: desórdenes de ansiedad y de pánico), actividad anticonvulsivante, sedación preoperatoria, desintoxicación alcohólica/delirium tremens, y relajación del músculo esquelético. El diazepam también produce depresión respiratoria central dosis dependiente, aunque probablemente menor que el midazolam. El diazepam produce efectos hemodinámicos muy modestos. 

 

Fenobarbital:

Acción terapéutica: Hipnosedante, anticonvulsivo.

El fenobarbital es un barbitúrico, depresor no selectivo del SNC, capaz de producir distintos niveles de alteración del estado anímico.  Deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la función cerebral y produce somnolencia, sedación e hipnosis. Parece tener un efecto en el nivel del tálamo, donde inhibe la conducción ascendente en la formación reticular, interfiriendo así la transmisión de los impulsos hacia la corteza. Como anticonvulsivo se piensa que actúa deprimiendo la transmisión monosináptica y polisináptica en el SNC. Aumenta el umbral de estimulación eléctrica de la corteza motora. Se metaboliza en el hígado.

 Reacciones adversas:

Son de incidencia frecuente: torpeza e inestabilidad, mareos, somnolencia y, rara vez, ansiedad, nerviosismo, constipación, cefaleas, irritabilidad, náuseas, vómitos, excitación. Con el uso crónico o prolongado puede aparecer anorexia, pérdida de peso o debilidad muscular. Los signos de toxicidad aguda son: confusión severa, fiebre, disminución o pérdida de reflejos, bradicardia, bradipnea, marcha inestable, debilidad severa.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICONVULSIVANTES

Criterios de Internación.

 

a) debe internarse todo niño con convulsiones febriles en quien se sospeche agresión actual del sistema nervioso central en particular infecciones intracraneales con o sin enfermedad neurológica previa.

b) cuando las convulsiones de por sí pueden llegar a constituir una causa de agresión al SNC con o sin enfermedad neurológica previa, por ejemplo, CF prolongada o con signos neurológicos anormales y/o alteración de la conciencia.

c) criterio de alta: estará condicionado a la etiología de la fiebre, a los factores de riesgo y a la evolución.

 

Comentarios:

 Las convulsiones febriles pueden ser consideradas como una forma de epilepsia auto limitada de la infancia, habitualmente benigna. Es importante discriminar las CF simples y aquellas que se acompañan con factores de riesgo (crisis prolongadas, focales). En todos los casos hay que comprender la angustia de los padres e indicarles medidas habituales para el manejo de la fiebre, y la asistencia inicial que pueden los padres emprender en el hogar ante un episodio de crisis convulsiva.