TM 1C 2026 - COM A ENFERMERÍA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

Definición:

La IRA es un síndrome caracterizado por una disminución brusca de la función renal potencialmente reversible, con incapacidad de mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos. Puede ser secundario a una inadecuada perfusión renal, obstrucción vascular arterial o venosa, lesión celular del parénquima renal u obstrucción al flujo urinario. Se considera oliguria cuando el volumen urinario es de 0,5 a 0.9 ml/kg/h y anuria cuando el volumen urinario es menor a 0,5 ml/kg/h. Se da en el 1 % de las internaciones pediátricas.

ANATOMIA RENAL

Etiología

Las causas de fallo renal agudo son múltiples y se las puede agrupar en: prerrenales, renales y postrenales. En niños menores de 2 años, el síndrome urémico hemolítico, enfermedad endémica en nuestro país, es la causa más frecuente de IRA. También es frecuente en este grupo etario el fallo renal agudo secundario a hipovolemia y a sepsis. En niños escolares, la glomerulonefritis postinfecciosa es una causa frecuente de IRA. En adolescentes, son causa de IRA la glomerulonefritis endocapilar y extracapilar y las nefropatías de enfermedades sistémicas.

 

IRA Prerrenal o Uremia prerrenal:

La IRA prerrenal constituye una respuesta fisiológica adecuada a la hipoperfusión renal. La caída del volumen intravascular y el descenso de la tensión arterial provocan la activación de los barorreceptores carotídeos, quienes estimulan el sistema renina-angiotensina, el sistema nervioso simpático y la secreción de hormona antidiurética. El filtrado glomerular disminuye por compromiso de la perfusión renal. La función renal y la tubular se mantienen normales provisoriamente. La disminución del volumen intravascular efectivo puede ser provocado por:

-        Deshidratación

-        Hemorragias

-        Diabetes insípida

-        Terceros espacios por sepsis, síndrome urémico hemolítico

-        Por disminución del Gasto cardiaco:

-        Insuficiencia Cardiaca

-        Hipertensión Pulmonar

-        Taponamiento Cardiaco

Se caracteriza por:

-        Oliguria

-        Densidad urinaria >1020

-        Aumento de Urea / Creatinina Plasmática

IRA Renal:

Por lesiones Hipóxico – Tóxicas:

-        Necrosis Tubular aguda

-        Glomerulonefritis

-        SUH

IRA Post Renal u Obstructiva:

-        Ureteroceles, Vejiga Neurogénica.

-        Tumores, Urolitiasis.

En el neonato ocurre con mayor frecuencia la IRA secundaria a hipoxia neonatal por asfixia perinatal o sepsis. Otras causas son:  Trombosis vascular renal, Cirugías cardíacas, Displasia renal

Uropatía obstructiva, Síndrome nefrótico congénito

 

En niños menores de 2 años, el SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO, enfermedad endémica en nuestro país, es una causa muy frecuente. También son frecuentes, por hipovolemia: Gastroenteritis, Sepsis.

 

En niños en edad escolar, la glomerulonefritis postinfecciosa es una causa frecuente.

 

En la adolescencia, son causa de IRA la glomerulonefritis endocapilar y extracapilar y las nefropatías de enfermedades sistémicas.

 

Las causas de IRA, en nuestro país, han cambiado con el tiempo y el desarrollo de nuevos tratamientos. En la actualidad, en los hospitales de alta complejidad, desarrollan IRA pacientes con trasplante de órgano sólido y de médula ósea y pacientes operados de cardiopatías congénitas.  Una situación diferente y especial es la de la IRA diagnosticado en la Unidades de Cuidados Intensivos, en la cual la disfunción se instala frecuentemente en un contexto de fallo multiorgánico. En esta situación, la mortalidad es 11 veces mayor en niños que desarrollan IRA comparado con los que no lo hacen.

  

Manifestaciones clínicas

 

El patrón clínico de la IRA es a menudo eclipsado por las manifestaciones de la causa precipitante. Por ejemplo, el paciente puede estar en shock como consecuencia de una endotoxemia, gravemente deshidratado por gastroenteritis, o con convulsiones debido a la encefalopatía hipertensiva de una glomerulonefritis aguda.  Las manifestaciones clínicas relacionadas más específicamente con la IRA incluyen:

Sobrehidratación: aumento de peso, edema HTA, índice cardiotorácico aumentado o disminuido en caso de tercer espacio (hipoalbuminemia).  Sme de hipervolemia: Insuficiencia Cardíaca (taquicardia, tercer ruido, ritmo de galope, HTA, hepatomegalia, índice cardiotorácico). Edema agudo de pulmón.  Palidez amarillo grisácea (anemia-uremia).  Anorexia, náuseas, vómitos.  Oliguria-anuria.

Alteraciones de SNC: apatía, somnolencia, irritabilidad, convulsiones.

 

 

En los análisis de laboratorio se observa:

Urea y creatinina en sangre elevada.

Hiponatremia: en la IRA oliguria es debida al aumento del agua corporal (hiponatremia dilucional; puede ser real por pérdidas extrarrenales o renales en la IRA no oligúrica).

Hipernatremia: poco frecuente (por deshidratación o aporte excesivo de sodio).

Hiperkalemia: puede ser leve, moderada o grave según los niveles séricos.

Acidosis metabólica: debido a falta de excreción renal de ácidos, disminución de la reabsorción tubular y regeneración de bicarbonato.

Hiperfosfatemia: por disminución de la excreción renal de fosfatos.

Anemia: por defecto en la producción medular.

Orina: densidad baja, hematuria, proteinuria, leucocituria y cilindruria.

 

 

Tratamiento

 

Tiene como objetivo corregir o mejorar las causas de fallo renal y las anomalías metabólicas e hidroelectrolíticas que éste produce. Se esquematizan tres aspectos: tratamiento preventivo, tratamiento conservador y tratamiento sustitutivo de la función renal.

 

Tratamiento preventivo:

En el niño con hipovolemia o lesión de causa tóxica, es importante la infusión rápida de solución fisiológica a razón de 20 ml/kg con el fin de mejorar o limitar la hipoperfusión renal y evitar que el daño prerrenal se transforme en parenquimatoso.

Varios estudios clínicos han comunicado la utilización de manitol, furosemida y dopamina a bajas dosis, pero ninguno con resultados concluyentes. Si bien los efectos de estos fármacos en la prevención o limitación de la lesión renal son controvertidos, el aumento de la diuresis facilita el tratamiento de la IRA, permite una mayor ingesta calórica y facilita la homeostasis del potasio y el sodio.

El manitol, 0,5-1 g/kg EV en 30 minutos, cuando se emplea en niños con IRA parenquimatosa, puede precipitar insuficiencia cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón, en particular si el niño ha sido expandido previamente. Su falta de eliminación por riñón puede producir hiperosmolaridad.

La furosemida, 1-5 mg/kg/dosis EV, administrada en altas dosis ha sido asociada con ototoxicidad y nefrotoxicidad.

El uso de dopamina a dosis bajas 0.5-5ug/kg/min como posible forma de prevención de la IRA parenquimatosa secundaria a hipovolemia o toxinas, ha sido ampliamente difundido.

Tratamiento conservador

 

Agua: El objetivo es mantener al niño en situación de normovolemia, ya que la hipovolemia persistente agrava la IRA y prolonga su duración. Si existe deshidratación, el aporte hídrico a administrar será la suma del déficit previo, las pérdidas insensibles y pérdidas concurrentes, En el niño normohidratado se aportarán las pérdidas insensibles y las pérdidas concurrentes. En presencia de hipervolemia sólo se repondrán las pérdidas insensibles. En pacientes con anuria e hipervolemia, con signos clínicos o sin ellos, debe iniciarse diálisis peritoneal.

Sodio: La hiponatremia es un hallazgo común en la IRA, frecuentemente de causa dilucional en las formas oligúricas y, a veces real, por pérdidas en las formas con diuresis conservada. Si se sospecha hiponatremia dilucional se debe realizar restricción hídrica. La hiponatremia de difícil corrección con anuria es indicación de diálisis. Con sodio plasmático menor o igual a 120 mEq/L con signos neurológicos, debe considerarse su corrección con solución salina al 3 % debido al riesgo de convulsiones.

Potasio: Dado que en condiciones de normalidad el riñón excreta el 90% del potasio proveniente de la dieta, la hipercaliemia es un hallazgo común en la IRA y potencialmente fatal. Su tratamiento debe comenzar con valores de caliemia iguales o mayores a 5,5 mEq/l. La hipercaliemia igual o mayor de 7 mEq/l es indicación de diálisis, fundamentalmente en el SHU. La hipocalcemia y la hiponatremia, hallazgos frecuentes en la IRA, exacerbar la toxicidad cardíaca de la hipercaliemia.

Acidosis Metabólica: Resulta de una inadecuada excreción de iones hidrógeno y amonio. Como la acidosis grave puede aumentar la irritabilidad miocárdica, se la debe corregir con bicarbonato de sodio cuando el pH sanguíneo es menor o igual a 7,20 o el bicarbonato plasmático es menor o igual a 15 mE/l.

Anemia: La anemia presente en niños con IRA generalmente es leve, debida fundamentalmente a hemodilución y sin requerimientos transfusionales. Con menor frecuencia ésta es secundaria a hemólisis, como en el SHU. Se recomienda transfundir con glóbulos rojos desplasmatizados cuando la hemoglobina es menor de 8 g/dl o en presencia de descompensación hemodinámica.

Hipertensión arterial: En los niños con IRA, generalmente es secundaria a sobrecarga de volumen. En presencia de hipervolemia que no responde a la furosemida, se debe dializar al paciente. Si el niño presenta hipertensión arterial grave o encefalopatía, hasta el inicio de diálisis, se recomienda la administración de nitroprusiato de sodio EV. En la hipertensión menos grave pueden utilizarse nifedipina sublingual o prazocín VO.

 

Aporte nutricional: los niños con IRA, cualquiera sea su etiología, presentan con frecuencia marcado catabolismo y riesgo de desnutrición. Se recomienda administrar un aporte proteico según RDA para edad con, por lo menos, el 70% de proteínas de alto valor biológico. Se deben restringir también el aporte de sodio, excepto cuando existen pérdidas, el aporte de potasio y de fósforo. La vía oral debe preferirse siempre, si es necesario por sonda nasogástrica. La leche maternizada enriquecida con polimerasa y triglicéridos de cadena mediana es el aporte ideal.

 

Manejo farmacológico de la hiperkalemia

Tratamiento sustitutivo de la función renal 

El propósito de la diálisis es remover las toxinas, corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y del medio interno y permitir un adecuado aporte nutricional.  La elección de la terapia dialítica de reemplazo depende de diferentes circunstancias clínicas: localización del paciente y disponibilidad o experiencia dialítica disponible. La diálisis peritoneal es la terapia más utilizada en el tratamiento del fallo renal. Puede ser realizada en forma manual intermitente. La hemodiálisis y hemodiafiltración cada vez son más empleadas en las UCI.

 

FENÓMENOS FÍSICO - QUÍMICOS QUE ACTÚAN EN LA DIÁLISIS

CIRCUITO DE HEMODIÁLISIS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIÑOS EN DIÁLISIS PERITONEAL

CUIDADOS PRE-DIÁLISIS PERITONEAL:

1. Controlar los Signos Vitales al niño (Pulso, TA, Temperatura corporal, Saturación de O2).
2. Pesar al niño (recuerde que si es menor de 3 años seguramente deba pesarlo en brazos de los padres, si es así, los pesa juntos y luego le resta el peso del padre, entonces tendrá un valor aproximado del peso del niño). El niño deberá estar despojado de ropa, solo su ropa interior. A fin de evitar sesgos en el peso. El peso se toma preprandial (es decir antes del consumo de alimentos y/o líquidos permitidos). 
3. Realizar la extracción de sangre para conocer el perfil de la función renal (urea y creatinina), Hemograma (recuento de leucocitos y hematíes) y el ionograma. 
4. Después del enojo de la extracción es el mejor momento para bañar al niño, y luego se realiza la curación  plana del catéter de diálisis. 
5. Se al niño en la cama limpia y se emprende la monitorización del ECG de 3 derivaciones, TA y saturometría de pulso. 
6. Conexión al sistema de diálisis, pero previamente tomar muestra del líquido peritoneal para cultivo y citoquímico. 

CATÉTER PERITONEAL 

CUIDADOS INTRA-DIÁLISIS PERITONEAL:

1. Continuar la monitorización de los SV. Hay riesgo de sobrecarga cardiaca, depleción brusca del volumen intravascular, disnea por alteración mecánica (el líquido peritoneal impide la correcta contracción del diafragma), saturación de oxígeno  por sobrecarga circulatoria con afectación de la hematosis (equilibrio V/Q). Hipertermia por la temperatura de la solucion de dialisis. 
2. Permitir el consumo de alimentos durante el vaciado peritoneal.
3. Cuidar volumen y velocidad de la infusión de líquido peritoneal. 

CUIDADOS POST-DIÁLISIS PERITONEAL:

1. Desconexión del circuito peritoneal.
2. Sellado del catéter peritoneal.
3. Pesar al niño postdiálisis
4. Acondicionar al niño.

Cuidados de enfermería en la IRA (INSUFICIENCIA RENAL AGUDA)

Uno de los roles fundamentales de la enfermera debe ser el de la prevención, por ello no debemos ignorar las causas que pueden desarrollar una IRA. A diario manejamos diferentes drogas o sustancias nefrotóxicas, atendemos niños deshidratados o con diarrea y muchas veces no tenemos presente que nuestras acciones pueden prevenir una complicación renal. Para lograrlo es necesario tener en cuenta las siguientes medidas:

- Antes, durante y después de cualquier intervención quirúrgica es necesario tomar medidas adecuadas para mantener el estado de normohidratación del niño.  Es importante evitar o corregir rápidamente el shock en cualquier situación clínica, por medio de líquidos y sangre.  Se debe vigilar a los pacientes en estado crítico con mediciones de PVC y diuresis horaria para detectar con rapidez el inicio de IRA.  Es importante asegurarse que el paciente correcto reciba la transfusión adecuada para evitar reacciones que pueden desencadenar daño renal.

- La hipertensión arterial debe ser corregida con rapidez.  Es necesario controlar e impedir la aparición de infecciones que producen daño renal progresivo.  Se debe observar con atención las heridas o quemaduras que pueden ser causas de sepsis.  En pacientes con sondaje vesical, es necesario tomar medidas para evitar infecciones ascendentes y retirar la sonda tan pronto como sea posible.  Se deben hidratar en forma adecuada a pacientes con alteraciones neoplásicas o del metabolismo y a los que reciben quimioterapia para evitar el posible daño renal.  En pacientes con diarrea y vómitos, prevenir la deshidratación con un aporte adecuado de líquidos por la vía que sea posible (es la mayor causa de IRA en nuestro país).  Prestar especial atención en la preparación, dilución y dosis de los antibióticos y drogas nefrotóxicas.

 

Una vez instalada la insuficiencia renal el rol de la enfermera será:

1. Brindar asistencia en el tratamiento médico.

2. Prevenir posibles complicaciones derivadas del fallo renal y del tratamiento.

3. Brindar apoyo emocional y educación al niño y su familia.

 

El diagnóstico médico debe ser realizado lo más precozmente posible, identificando a los pacientes con riesgo y situaciones que condicionen la IRA, o a fin de iniciar un tratamiento temprano y evitar complicaciones mayores. Para ello es necesario que la enfermera realice un cuidadoso examen físico y anamnesis para valorar:

• Estado de hidratación del paciente.

• Signos vitales.

• Variaciones en el peso.

• Estado de conciencia.

• Signos y síntomas de uremia.

• Signos y síntomas de la enfermedad causal.

• Antecedentes de la enfermedad actual procurando identificar causales de IRA.

• Existencia de enfermedad renal previa.

• Resultados de valores de laboratorio.

 

La enfermera es responsable, frente a las diferentes alteraciones que presenta el niño con insuficiencia renal, de:

 

Control de peso. Cada vez que sea necesario valorar la evolución del paciente de acuerdo, a su estado.  Valorar la aparición de edemas, teniendo en cuenta la ubicación y evolución. Control estricto de ingreso orales y parenterales, limitando el uso de perfusiones EV y cumpliendo con las restricciones indicadas.  Control y valoración de los egresos enterales y parenterales, específicamente volumen y densidad urinaria.  Realizar balances parciales cada 8 hs y totales cada 24 hs.

 

Es importante tener presente que de acuerdo al estado de hidratación del paciente el objetivo del balance de líquidos que se quiere obtener será diferente:

 

Deshidratación Balance hídrico          POSITIVO

Normohidratación Balance hídrico      NEUTRO

Sobrehidratación Balance hídrico      NEGATIVO

 

Monitorizar signos vitales: FC, FR, TA y T. Axilar.

Administrar medicación para el control de la hiperkalemia

Administrar hipotensores según indicación médica, previo control de la Tensión arterial.

Realizar ECG, si estuviese indicado.

Administrar Glóbulos rojos desplasmatizados según indicación médica.

Controlar que la dieta que el paciente recibe, se ajuste a lo indicado.

 Prevenir posibles complicaciones.

 

Como el niño está agudamente enfermo, la enfermera debe estar continuamente alerta a las complicaciones que pudieran aparecer:

Controlar la aparición de signos de insuficiencia cardíaca y/o edema agudo de pulmón como FC en aumento, disnea en aumento, ritmo de galope distensión de las venas del cuello, aumento de peso brusco, Valorar signos y síntomas de hiponatremia, depresión del sensorio, hipotonía, convulsiones, fatiga, desorientación, sed extrema.

• Controlar en el paciente alteraciones del ritmo cardíaco y electrocardiográficas relacionadas con la hiperkalemia (onda T picuda, QRS ensanchado, prolongación de PR).
• Controlar la aparición de signos de hipocalcemia como calambres, temblor, convulsiones.
• Controlar signos y síntomas de acidosis metabólica: respiraciones rápidas y superficiales, cefaleas, náuseas y vómitos.
• Observar la aparición de signos de intolerancia a la transfusión: rubor, prurito, aumento de la temperatura, rush, broncoespasmo, etc.
• Observar signos de infección: aumento de la temperatura, leucocitosis, rubor y/o secreción en zonas de punción o heridas.
• Mantener limpia y seca la piel especialmente en zona de edemas para evitar la ruptura de la misma.
• Respetar normas de asepsia y antisepsia si se realizan procedimientos invasivos.
• No utilizar sondas vesicales para el control de la diuresis, pues es alto el riesgo de infección intrahospitalaria.

 

Brindar apoyo y educación

El papel de sostén y tranquilizador de la enfermera es importante para las familias. Si el niño no ha tenido ninguna enfermedad previa, los padres no han tenido ocasión de desarrollar los mecanismos necesarios para enfrentarla. Explicar los procedimientos a realizar disminuye la ansiedad del niño y sus padres, logrando la colaboración y el apoyo de los padres. Brindar la posibilidad de actividades recreativas al niño. Estimular a la familia a colaborar con la atención del niño. Brindar información a los padres sobre la dieta del niño y la importancia en el cumplimento de la misma, especialmente con respecto a la ingesta de líquidos. Estimular a los padres a que expresen sus dudas con respecto a la enfermedad de su hijo y a poder hablarlas con el médico. Informar a los padres acerca de la importancia de mantener la higiene del niño y de la unidad donde se encuentra.

 REPASAMOS QUÉ ES UN REGISTRO DE BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

DEFINIMOS BALANCE HIDROELECTROLÍTICO COMO: UN BALANCE HIDROELECTROLÍTICO ES UNA VALORACIÓN INDIRECTA DEL ESTADO DEL MEDIO INTERNO DEL PACIENTE (el medio interno está compuesto por hidroelectrolítico y  el estado ácido/base de las personas). VALORACIÓN QUE REQUIERE DEL REGISTRO DE TODAS LAS SOLUCIONES QUE INGRESARON DE MODO ENTERAL Y PARENTERAL, ASÍ COMO TODOS LOS EGRESOS (DIURESIS, EMESIS, DÉBITO DE DRENAJES, DEPOSICIONES DIARREICAS ETC.). Y que como resultado de la operación de TODO LO INGRESADO MENOS LO EGRESADO, RESULTA EN UN BALANCE POSITIVO (cuando lo que ingresó superó los egresos); BALANCE NEGATIVO (cuando lo egresado superó los ingresos del paciente); y BALANCE NEUTRO (cuando el resultado de la resta queda empatado).

SE INFORMA COMO EL SIGUIENTE EJEMPLO:

EL RESULTADO DEL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO DEL PACIENTE AL CABO DE 7HS RESULTÓ + EN 130ml.

VAMOS A RECORDAR QUE: en la elaboración de un BALANCE HIDROELECTROLÍTICO (REGISTRO DE ENFERMERÍA), los coloides  sintéticos o no deben ser balanceados. LOS HEMOCOMPONENTES (lo que generalmente está sometido a transfusión: SANGRE ENTERA, HEMATÍES, PLAQUETAS FRESCAS CONGELADAS, CRIOPRECIPITADOS, PLASMA) no pueden dejar de ser considerados en el balance.

RITMO DIURÉTICO

EL RITMO DIURÉTICO ES UNA EXPRESIÓN INDIRECTA DE LA FUNCIÓN RENAL DE PRODUCIR Y EXCRETAR ORINA QUE PODEMOS CONOCER CALCULANDO:

   LA CANTIDAD DE ORINA DIVIDIDO POR EL PESO DEL PACIENTE DIVIDIDO POR LAS HORAS QUE TRANSCURRIERON DE LA MEDICIÓN.

ML DE DIURESIS % PESO DEL PACIENTE EN KILOS % HORAS

EJEMPLO:

500ml % 74 kilos % 7hs = 0,9 ml/kg/h.

Esto significa que ambos riñones produjeron 0,9 ml de orina por cada kilo que pesa el cuerpo del paciente por cada hora de las 7hs que transcurrió la valoración. 

RESULTADOS QUE PUEDO CONOCER A PARTIR DEL RITMO DIURÉTICO:

UN RITMO DIURÉTICO ES NORMAL CUANDO ESTÁ EN RANGOS DE 1 A 3 ML/KG/H. DECIMOS QUE EL PACIENTE TIENE UN RITMO DIURÉTICO NORMAL

CUANDO ES MENOR A 1 ML/KG/H. EL PACIENTE ESTÁ OLIGÚRICO (ESTÁ PRODUCIENDO MENOS ORINA QUE LO NORMAL)

SI EL RITMO DIURÉTICO ES MENOR A 0,2 ML /KG/H EL PACIENTE ESTÁ ANÚRICO (YA NO PRODUCE SUFICIENTE ORINA PARA MANTENER EL EQUILIBRIO DEL MEDIO INTERNO)

Y SI EL RITMO DIURÉTICO SUPERA LOS 3 ML/KG/H DECIMOS QUE ESTA POLIÚRICO (ES DECIR PRODUCE Y EXCRETA MÁS ORINA QUE LA NORMAL) 

"RECORDAR SIEMPRE QUE ESTO SE BASA EN UN PACIENTE QUE SE LO CONSIDERA CON APORTES NORMALES"

(CUANDO VEAMOS MATEMÁTICAS APLICADAS AL CUIDADO DE LA SALUD EMPRENDEREMOS EL USO DEL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO) 

Ejemplo de Registros de ENFERMERÍA dedicados al CONTROL DEL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

 

 

cálculo de las pérdidas insensibles

(Conducción y evaporación) 

Pérdidas insensibles basales (cutáneas y pulmonares), sin presencia de ninguna patología: (0,5 ml x kg peso) x hora (ml/h)